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Degeneração Macular

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O QUE É RETINA?

Nosso olho se assemelha muito a uma máquina fotográfica, com seus diversos componentes. Por exemplo, as lentes que focalizam os objetos são representados pela córnea e o cristalino; o diafragma da máquina fotográfica seria representado pela pupila; e o filme da máquina fotográfica, onde as imagens são captadas, é representado pela retina.

A retina é a estrutura no fundo do olho que transforma a energia luminosa do ambiente em energia elétrica, que pode ser captada e interpretada por nosso cérebro, sendo dessa forma essencial para que enxerguemos.

O centro da retina recebe o nome especial de mácula. Portanto, a mácula nada mais é que a parte central e mais nobre de nossa retina, responsável pela visão de detalhes.

Diversas doenças podem ocorrer na mácula, como por exemplo membrana epirretiniana, buraco de mácula, e degeneração macular.


Figura 1: Anatomia do olho humano


Figura 2: Fotografia de fundo de olho normal

O QUE É DEGENERAÇÃO MACULAR?

Quando a mácula não funciona normalmente, perdemos a nitidez central da visão. Pessoas com problemas na mácula frequentemente se queixam de enxergar linhas tortas (sintoma que os médicos denominam metamorfopsia), embaçamento visual, e dificuldade de realizar atividades que exijam visão de detalhes, como leitura, trabalhos manuais, ou ler legendas de televisão.

Diversas situações podem causar a Degeneração Macular, mas as causas mais comuns estão relacionadas à idade e à alta miopia.

Atualmente, sabemos que a degeneração macular relacionada à idade tem causa multifatorial, ou seja, uma série de fatores está relacionada ao aparecimento da doença, tais como genéticos, ambientais (exposição ao sol), e alimentares. O tabagismo sabidamente aumenta a chance de desenvolver a degeneração e a gravidade da doença.

Algumas pessoas idosas desenvolvem a degeneração macular como parte do processo natural de envelhecimento do organismo. É muito comum que após certa idade, haja necessidade de maior iluminação para ler, ou então dificuldade de enxergar na penumbra, por conta de uma certa diminuição da sensibilidade de contraste. Por isso, é recomendada a leitura com fontes de iluminação mais intensa.

As formas iniciais da degeneração são frequentemente assintomáticas, portanto ganha importância o exame periódico de controle, sobretudo em pessoas acima dos 60 anos e que tenham familiares com este tipo de doença.

As drusas são o principal achado nas fases precoces da degeneração macular. Drusas são pontos amarelados que se acumulam sob a retina e representam acúmulo de restos metabólicos. Quando observamos muitas drusas confluentes no fundo de olho, existe indicação do uso contínuo de vitaminas específicas, para reduzir a progressão para formas mais avançadas da doença.


Figura 3: Exemplo de paciente com drusas confluentes na região da mácula e necessidade do uso de vitaminas

FORMAS DA DEGENERAÇÃO MACULAR

Existem basicamente duas formas avançadas de degeneração macular: a forma seca e a úmida.

A forma seca é bem mais comum (cerca de 90%) e costuma progredir muito lentamente. Cursa com atrofia das camadas mais profundas da retina, no que chamamos de atrofia geográfica. Para entendermos o que seria a atrofia geográfica, se imaginarmos a retina como um tapete que recobre o fundo do olho, a parte central do tapete ficaria gasta, “puída” pelo uso, de forma que haveriam buracos neste tapete onde a imagem não seria formada. Estes “buracos” no tapete são as áreas de atrofia da camada de células visuais.

Ainda não existe tratamento específico para a atrofia geográfica. Algumas medicações com o intuito de interromper a progressão da doença estão em fase final de teste, mas não estão ainda disponíveis comercialmente. Terapias com células tronco para reabilitar as áreas atróficas são uma esperança para o futuro.


Figura 4: Degeneração macular relacionada à idade na forma seca, com atrofia geográfica acometendo a região central do fundo de olho.

A degeneração macular úmida ou exsudativa acontece em cerca de 10% dos casos. Apesar de ser menos frequente que a forma seca, é potencialmente mais grave e pode levar à perda da visão em pouco tempo. Ocorre quando vasos anormais se formam sob a retina, levando a hemorragias e inchaço da mácula (daí o nome úmida). É extremamente importante que pessoas com degeneração macular umida sejam diagnosticados precocemente, porque existe tratamento para controlar a doença, que é muito efetivo quando iniciado precocemente.


Figura 5: Degeneração macular relacionada à idade na forma úmida (ou exsudativa), com extensa hemorragia sob a retina

COMO DIAGNOSTICAR A DEGENERAÇÃO MACULAR?

Seu oftalmologista pode detectar a degeneração macular durante o exame oftalmológico, através do exame de fundo de olho (mapeamento de retina), e através de exames complementares:

1- Fotografia do fundo do olho, com e sem contraste: O contraste é injetado na veia do braço e circula por todo o organismo, incluindo o fundo do olho. Os principais contrastes utilizados são a fluoresceina (utilizada para realização da angiofluoresceina) e a indocianina verde (utilizada para realização da videoangiografia com indocianina verde).

2- Tomografia de coerência óptica (OCT): neste exame, um aparelho realiza um corte óptico das camadas da retina, possibilitando visualizar as camadas da retina, se estão inchadas, ou secas, e deste modo guiando o médico para a necessidade de tratamentos.


Figura 6: Exame de angiofluoresceinografia. O contraste injetado na veia do braço é captado no fundo do olho e revela o conjunto de vasos causador da baixa visual em paciente com degeneração macular úmida


Figura 7: Tomografia de coerência óptica (OCT) de paciente com degeneração macular úmida demonstra cistos retinianos, indicando atividade da doença e necessidade de tratamento

TRATAMENTO PARA A DEGENERAÇÃO MACULAR

Existem várias modalidades de tratamento para a degeneração macular.

Casos selecionados de degeneração macular seca se beneficiam de um conjunto específico de vitaminas, que retardam a progressão da doença.

Para os casos de degeneração úmida, a principal forma de tratamento atual é a utilização de medicamentos antiangiogênicos, que visam combater os vasos anômalos que crescem sob a retina nesta doença, conforme pode ser observado na figura 6. Estes medicamentos são aplicados através da parede do olho dentro do gel vítreo, de onde se difundem para a retina. Geralmente, a periodicidade é em torno de 1 mês até que se tenha controle do quadro. Dois medicamentos são aprovados no Brasil pela ANVISA: Lucentis® (Ranibizumabe) e Eylia® (Aflibercepte)

Outros tratamentos menos utilizados compreendem a fotocoagulação dos vasos com raio laser, Terapia Fotodinâmica, e até cirurgia.

É importante salientar a necessidade de seguimento a longo prazo devido ao alto número de recidivas em casos de degeneração úmida. Quando adequadamente tratado e acompanhado, a maioria dos pacientes estabiliza e até melhora a visão.