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Diabetes e o olho

DIABETES E O OLHO

A maioria das pessoas com diabetes sabem ou tem receio de que a doença afete sua visão. Diversos estudos demonstram que um controle rigoroso do diabetes diminui a chance de perda visual e a necessidade de tratamentos.


Figura 1: Fundo de olho normal

Mas por que o diabetes afeta a visão?

A pessoa com diabetes tem dificuldade de metabolizar o açucar do organismo, de modo que os níveis de açúcar no sangue muitas vezes são mais elevados que o recomendado. Cronicamente, níveis altos de açúcar no sangue afetam os pequenos vasos presentes em nosso organismo, chamados capilares. Conforme os capilares são afetados, as trocas de nutriente e a oxigenação dos órgãos do nosso organismo fica mais dificultada. Nosso olho não é diferente do restante do organismo, e um controle inadequado da glicemia por tempo prolongado facilita o aparecimento das alterações causadas pelo diabetes no fundo do olho, chamadas pelos médicos de retinopatia diabética.

Quais são os tipos de retinopatia diabética?

Existem basicamente dois tipos de retinopatia diabética: a retinopatia diabética não proliferativa e a retinopatia diabética proliferativa.

Na retinopatia não proliferativa, o médico oftalmologista observa ao fundo de olho pequenos pontos avermelhados, chamados microaneurismas, além de hemorragias localizadas na retina. Nesta fase, os vasos capilares do fundo do olho não conseguem segurar o plasma, que acaba extravasando para o fundo de olho e causando inchaço da retina e acúmulo de placas de colesterol, denominadas exsudatos duros. Nesta fase da doença, a visão pode ficar prejudicada sobretudo pelo inchaço da região central do fundo de olho, que chamamos de mácula.


Figura 2: Caso de retinopatia diabética não proliferativa. Observam-se pontos avermelhados, chamados de microaneurismas, e pequenas hemorragias esparsas. Além disso, pequenos acúmulos de colesterol, visualizados como pontos pequenos amarelados, são vistos próximo ao centro (exsudatos duros)


Figura 3: Caso de retinopatia diabética não proliferativa com acúmulo de placas de colesterol (exsudatos duros) próximas ao centro da visão, sinalizando a presença de inchaço (edema) da mácula

Na retinopatia diabética proliferativa, por conta da lesão progressiva dos vasos capilares, existe dificuldade de oxigenação da retina. Como resposta, nosso organismo passa a produzir uma substância (chamada VEGF) que estimula a formação de novos vasos. O grande problema é que estes novos vasos não crescem dentro da retina, onde ajudariam na circulação, mas sim para dentro do olho, causando sangramentos e por vezes até tracionando a retina como se fosse uma tenda (o que chamamos de descolamento de retina tracional).


Figura 4: Caso de retinopatia diabética proliferativa com crescimento de vasos anormais, que apresentaram hemorragia pré-retiniana


Figura 5: Caso de retinopatia diabética proliferativa com formação de tecido fibroso em frente à retina, que traciona a retina em “tenda” (descolamento de retina tracional)

POR QUE A RETINOPATIA DIABÉTICA AFETA A VISÃO?

Basicamente, uma pessoa portadora de retinopatia diabética pode ver embaçado por alguns motivos:

1- Falta de circulação da retina: os capilares danificados podem se fechar, e partes da retina ficam sem circulação. Se a região central, que chamamos de mácula, for afetada, pode haver grande embaçamento visual.


Figura 6: Exame de angiofluoresceinografia (exame onde se injeta contraste em veia do braço e se estuda a circulação da retina) demonstra área da retina com falta de circulação- ver seta azul

2- Edema macular: esse é o termo médico para o inchaço da região central da retina, que acontece pela lesão da parede dos vasos capilares. Como a parede do vaso está doente, muitas vezes ocorre vazamento do plasma para dentro da retina, ocasionando o inchaço.


Figura 7: Tomografia da retina demonstra grande inchaço da região central, em paciente com retinopatia diabética

3- Complicações da retinopatia diabética proliferativa: o crescimento de vasos anormais pode originar sangramentos no gel vítreo e até descolamentos de retina, como descrito anteriormente

COMO PREVENIR E TRATAR A RETINOPATIA DIABÉTICA

Um conceito muito importante: uma pessoa com diabetes não deve esperar a visão abaixar para se agendar uma consulta. As pessoas portadoras de diabetes devem fazer um exame anual de fundo de olho, mesmo se não houver sintomas de baixa visual. Quanto mais precoce se detectar as alterações do fundo de olho, melhor sucedido será o tratamento.

O controle dos níveis de açúcar no sangue é muito importante para prevenir o aparecimento e diminuir a severidade da retinopatia diabética. Estudos atuais demonstram que os níveis de hemoglobina glicada (que refletem o controle do diabetes nos últimos 3 meses) devem estar entre 6 e 7 para diminuir a chance de progressão da retinopatia.

Casos de inchaço da mácula podem ser tratados a laser, com a cauterização de vasos anômalos, ou através de injeções de medicações no gel vítreo. As principais medicações que utilizamos atualmente são os antiangiogênicos (Lucentis ou Eylia). Os estudos vêm demonstrado que pacientes tratados com injeções no gel vítreo recuperam em média mais visão do que os tratados com laser, mas cada caso deve ser analisado individualmente pelo médico.

Em alguns casos, pode ser realizado o implante de um dispositivo de liberação lenta de corticoide (Ozurdex) para o controle do inchaço, sobretudo em casos mais crônicos e com pouca resposta aos outros ratamentos.

Com relação à retinopatia proliferativa, tratamos casos assim com a aplicação de laser cauterizando a retina periférica, e com a injeção de medicamentos antiangiogênicos no gel vítreo, buscando a regressão dos vasos anormais.

A cirurgia chamada vitrectomia é realizada em casos de hemorragia intensa no gel vítreo, ou em casos de descolamento da retina por tração de membranas. Muitas vezes realizamos a injeção de medicamento anti-VEGF alguns dias antes da cirurgia, para reduzir o sangramento intraoperatório.


Figura 8: Caso de descolamento de retina causado por diabetes. Figura da esquerda: pré-operatório. Figura da direita: pós operatório